- 25 يوليو، 2022
- دليل حكيم
يعرف النفاس بأنه الفترة التي تلي حدوث الولادة، والتي تتضمن عدد من التغيرات التشريحية والفيزيولوجية وفيها تنتقل الأم من حالة الحمل الى حالة عدم الحمل. وتتراوح بين 4 الى 6 أسابيع.
- الهرمونات: تنخفض مستويات الهرمون المشيمائي البشري(هو هرمون موجود بالدم والبول خلال الحمل) بسرعة لتصبح غير مقيسة خلال 10 أيام.
كما تنخفض أيضاً مستويات البروجسترون والاستروجين لمستوياتها غير الحملية خلال 7 أيام.
- السبيل التناسلي:
يقل حجم المهبل والمخرج تدريجياً لكن نادراً ما يعود لأبعادهُ عند عديمات الولادة.
- الرحم: يخضع الرحم لما يسمى الانطمار, حيث ينخفض وزن الرحم من 1000 غرام بعد الولادة الى حوالي 500 غرام في نهاية الأسبوع الأول. يعود الى الحوض في الأسبوع الثاني ولا يعود بالإمكان جسهُ بطنياً ويزن 300 غرام تقريباً. ويكتمل الانطمار في الأسبوع 4 ليصبح وزن الرحم 100 غرام تقريباً. بعد كل ولادة ناجحة, يكون الرحم غالباً أكبر قليلاً عن ما كان في الحمل السابق.
- المهبل: يكون متوذماً لكنه سريعاً ما يكسب مقويته, رغم كونه هشاً خلال 1-2 أسبوع. تنقص الوذمة والتروية الدموية تدريجياً.
- العنق: تغلق فوهة العنق تدريجياً بعد الولادة. يمكن ادخال 2-3 أصابع في أول 4-6 أيام وبنهاية 10-14 أيام بالكاد يتسع ل 1 سم. لا تعود الفوهة الخارجية لوضعها قبل الحمل حيث تبقى متسعة نوعاً ما, وتصبح الانطباعات على ظاهر العنق مكان التمزقات دائمة.
A مظهر لعنق عديمة ولادة
B مظهر لعنق عديدة ولادة
- العجان(المنطقة الواقعة بين المهبل وفتحة الشرج): قد يبقى متوذماً لعدة أيام, وقد يأخذ وقتاً أطول اذا كان هناك تطاول بالطور الثاني للمخاض, خاصة اذا ترافق مع زمن حزق طويل, ولادة طبيعية باستخدام الأدوات, تمزقات عجانية تطلبت إصلاحها.
- الهلابة: تتكون من طبقة الساقط المتنخرة المنسلخة (بطانة الرحم خلال الحمل تدعى بالساقط) مخلوطة مع الدم مؤدية لمفرزات متنوعة الكمية. تكون بداية حمراء وتسمى الهلابة الحمراء وذلك في الأيام الأولى بعد الولادة, تتحول بعد 3-4 أيام الى لون شاحب وتسمى الهلابة المصلية, تتحول بعد 10 أيام الى لون أبيض أو أبيض مصفر بسبب وجود كريات بيضاء نقص محتواها السائل وتدعى بالهلابة البيضاء. تتراوح مدة هذه المفرزات بين 24 الى 36 يوم.
- الثديين: يتضخم الثدييان بين اليومين 2-4 وتزداد ترويتهما ويزداد اصطباغ اللعوة.
- الجملة القلبية الوعائية:
يزداد حجم الضربة القلبية بعد المرحلة الثالثة للمخاض بسبب الدم العائد من الرحم المنقبض. ينقص حجم البلازما الذي ازداد خلال الحمل بمعدل 40% سريعاً بسبب الادرار مما يؤدي لفقدان 2-3 كغ من الوزن ويعود الادرار للطبيعي خلال 2-3 أسابيع.
ينقص نظم القلب ويعود للحالة قبل الحمل, وهو مسؤول بشكل جزئي عن انخفاض حجم الضربة القلبية.
- السبيل البولي:
في الحمل الطبيعي تزداد التصفية الكبية وتبقى مزدادة خلال النفاس لتعود الى وضعها قبل الحمل بالأسبوع 2, في حين أن عودة الحالب والحويضة المتوسعين الى الوضع قبل الحمل يكون بالأسبوع 2-8 بعد الوضع.
- التغيرات الدموية والتخثرية:
قد تحدث زيادة صفيحات وكريات بيضاء خلال وبعد الولادة. وقد يصل عدد الكريات البيض أحياناً ل 30,000/ميكرولتر. تتقلب قيم وتراكيز الخضاب والهيماتوكريت بشكل معتدل خلال الأيام الأولى للنفاس.
هناك زيادة بمستويات فيبرنوجين البلازما على الأقل في الأسبوع الأول ولذلك هناك أيضاً ارتفاع بمعدل التثفل.
تظهر زيادة في قابلية الخثار وبالتالي يزداد احتمال حدوث خثار الوريد العميق وصمة الرئة في الأسابيع 12 التالية للولادة.
حمى النفاس: وجود حرارة أكبر أو تساوي 38 درجة مئوية لدى الأم خلال 14 يوم من الولادة.
المسببات:
انتان رحم (التهاب البطانة):
العوامل المؤهبة: القيصرية وخاصة في حال عدم إعطاء صادات وقائية.
تمزق الأغشية الباكر وتزداد نسبة الحدوث بزيادة مدة الحدوث الفاصلة حتى بداية المخاض.
التهاب الكوريون والسلى(هما غشاءان يشكلان سوية الكيس الذي يحيط ويحتوي الجنين ويحميه)
المخاض الطويل
الفحوص الحوضية المتكررة
المراقبة الجنينية الداخلية- استخدام الكترودات الفروة-قثطرة قياس الضغط داخل الرحم.
فقر الدم- الحالة الاقتصادية الاجتماعية المتدنية.
الأعراض والعلامات:
حرارة وخاصة مكان امتداد الانتان
مفرزات غزيرة دموية ذات رائحة نفطية
نقص انطمار الرحم
رحم ممض بالفحص السريري للبطن
نقص انطمار الرحم:
بسبب انتان, بقايا فلق مشيمية, يترافق مع فترات متطاولة لخروج الهلابة ونزوف رحمية غزيرة وغير منتظمة, يكون الرحم كبير وطري القوام بالجس. ينصح البعض باستخدام الميترجين بجرعة 0.2 مع كل 3-4 ساعات فموياً لمدة 24-48 ساعة. علاج الانتان في حال كان السبب.
نزف بعد الوضع المتأخر:
يحدث من 24 ساعة الى 12 أسبوع بعد الولادة, غالباً بسبب الانطمار غير الطبيعي لمكان المشيمة, وقد يكون بسبب بقايا فلق مشيمية أو أمهات دم شريان رحمي كاذبة.
اذا أظهر فحص الايكو جوف رحم فارغ فلا حاجة للتجريف لأنه قد يزيد النزف سوءاً ونكتفي باعطاء المقبضات الرحمية, أما في حال أظهر الفحص بالايكو خثرات كبيرة داخل الرحم فيمكن عنها الأخذ بعين الاعتبار اجراء تجريف بواسطة الممص
انتان جرح العجان:
يتضمن انتان جرح الخزع والتمزقات المخيطة
يصبح العجان مؤلماً ومحمراً
يمكن أن يسبب تفرق اتصال الجرح
اختلاطات انتان الحوض:
تفزر الجرح
انتان الملحقات
خراجات حوضية
التهاب الوريد الخثاري الانتاني
انتان الدم
تحت عقم لاحق
ومن الأسباب الغير تناسلية للحمى:
أسباب تتعلق بالثدي (التهاب، خراجات): تترافق مع ثدي مؤلم قاس، حرارة قد تصل ل 39 درجة مئوية، يجب استخدام الصادات في حال الانتان والاستمرار بالارضاع، النزح الجراحي في حالة الخراجة.
انتان السبيل البولي:
قد يؤدي نقص مقوية المثانة الى ركودة وارتجاع البول. من المؤهبات أيضاً وضع قثطرة بولية, رضوض ولادية, الفحص الحوضي خلال المخاض. العلامات: زيادة تواتر التبول, ألم أثناء التبول, الحاح بولي, في حالة التهاب الحويضة والكلية(حرارة, ألم مغبني, مضض).
تتضمن أشيع المتعضيات: الاشريشيا كولي, كلابسيلا.
التهاب الوريد الخثاري:
قد تؤدي الركودة الدموية الى حدوث خثار وريدي سطحي أو عميق في الطرفين السفليين مما قد ييسبب حرارة, يوضع التشخيص بملاحظة طرف سفلي متوذم مؤلم مترافق غالباً مع مضض بالربلة.
هناك خطر مرتفع لحدوث التهاب وريد خثاري منتشر وصمة رئة لذلك فالحذر واجراء استقصاءات مناسبة عاجلة ضروري في هذه الحالة.
اختلاطات رئوية:
في النساء الخاضعات لعملية قيصرية، غالباً خلال 24 ساعة الأولى بعد الولادة, تكون بسبب الاستنشاق, انخماص الرئة و/أو ذات رئة جرثومية.
انتان جرح البطن:
ان معدل الحدوث التالي للقيصرية حوالي 6% ينخفض الى 2% باستخدام الصادات الوقائية.
ينصح باستعمال الصادات قبل شق الجلد(سيفوروكسيم 1.5 غ وريدياً, كلينداميسين 900 مع وريدياً, يفضل تجنب كو-أموكسيكلاف بسبب الخوف من التهاب الأمعاء المنخر عند حديث الولادة).
تتضمن عوامل الخطورة: السمنة, السكري, العلاج بالكورتيكوستيروئيدات, حدوث ورم دموي بسبب الارقاء غير المناسب خلال الجراحة.
الاستقصاءات:
تعداد خلايا دم, زرع دم, مسحات من العنق والهلابة وزرع جرثومي, مسحات من الجرح, البلعوم, زرع القشع صورة صدر.
التدبير:
داعم: تسكين ومضادات التهاب لا ستيروئيدية, الاهتمام بالجرح في حال انتانه, كمادات ثلجية من أجل ألم العجان أو التهاب الثدي.
صادات: ان مشاركة الكلينداميسين مع الجنتاميسين تعتبر مناسبة لعلاج انتان باطن الرحم.
يجب تجنب استخدام التتراسيكلينات في النساء المرضعات
في حال الفشل في الاستجابة للصادات يجب اشراك أخصائي بعلم الأحياء المجهري.
جراحي:
شق ونزح خراجة الثدي
الإصلاح الثانوي لتفرق الجرح
نزح خراجات والأورام الدموية الحوضية
الألم:
تعرف (بالخوالف) وهي بسبب التقلصات الرحمية وبشكل أساسي في 3-4 أيام الأولى بعد الولادة.
قد يكون الألم العجاني شديداً خاصة بعد الولادة باستخدام الأدوات, خزع الفرج, تمزقات المهبل.
قد يكون ازدياد الألم علامة للانتان.
يمكن تطبيق مسكنات فموية أو موضعية.
المشكلات المتعلقة بالمثانة:
احتباس البول: يحدث بشكل شائع في التخدير فوق الجافية حيث تقنع احساسات المثانة والرغبة بالتبول, الولادة باستخدام الأدوات والتمزقات الشديدة خاصة حول الاحليل, الألم العجاني, والوذمة جميعها يمكن أن تسبب صعوبات بالتبول واحتباس بول.
التدبير يكون بتطمين المريضة واستخدام المسكنات ويكون فعال في معظم الحالات.
قد يكون تركيب قثطرة بولية ضرورياً لتجنب فرط تمدد المثانة. وخاصة في التخدير القطني.
مشكلات الأمعاء:
ان نقص الغذاء والسؤال والتجفاف خلال المخاض يقود الى الإمساك, الذي قد يستمر خلال النفاس. ان الألم والخوف من تمزق الجرح بعد تمزقات العجان يمكن أن يفاقم المشكلة وكذلك المسكنات الأفيونية.
ينصح بالاكثار من الألياف والسوائل, الملينات الحلولية مثل اللاكتوز قد تكون مفيدة.
ان تمزقات العجان ذي الدرجة 3-4 تتطلب استخدام الملينات.
الشلل التوليدي:
حالة نادرة قد تتظاهر بهبوط قدم بسبب انضغاط الجذع القطني العجزي برأٍس الجنين بمستوى عرف الحوض.
ان وضع الطرف السفلي بالوضعية النسائية بدون دعم بمستوى رأس الشظية يمكن أن يؤدي لانضغاط العصب الشظوي وحدوث الشلل.
ان الآلية المرضية في الغالب هي إزالة الميلالين والشفاء يتطلب 5 أشهر غالباً ليكتمل.
ينصح باجراء استشارة عصبية في هذه الحالة.
الصحة النفسية للأم يجب أن تقييم بشكل جيد وخاصة في الفترة بعد الولادة وفترة النفاس.
مناقشة استخدام موانع الحمل في فترة بعد الولادة, عدم الحاجة اليها أول 3 أسابيع, يمكن أن يستخدم الارضاع كمانع للحمل, يمكن للحامل استخدام مانعات الحمل البروجسترونية بدون الحاجة لتمنيع إضافي, يجب تجنب مانعات الحمل المختلطة عند المرضع حيث أنها قد تؤثر على مكونات الحليب ويمكن أن تؤدي لفشل الارضاع وتوقف افراز الحليب.
كما أنها تزيد خطورة حدوث صمة الوريد الخثاري عند البدء الباكر باستخدامها.
تطبيق 500 وحدة دولية من مضاد D لكل امرأة غير محسسة (لا يحوي دم الأم على أضداد الريزوس ) سلبية الريزوس خلال 72 ساعة من ولادة طفل ايجابي الريزوس(تحتاج الأم سلبية الزمرة والتي أنجبت طفل إيجابي الزمرة لأخذ حقنة ANTI-D بعد اجراء اختبار الأضداد)
كمية الحليب المنتجة ترتفع بسرعة الى 500 مل في اليوم الخامس بعد الوضع.
اللبأ هو سائل أصفر اللون لزج ينتج حوالي الأسبوع 20 من الحمل, يحتوي على تراكيز مرتفعة من IgA الافرازي, وغني بالبروتين التي تلعب دوراً مهماُ في نضج الأمعاء والمناعة عند الطفل.
يجب أن تبدأ ملامسة جلد-جلد باكراً قدر الإمكان بعد الولادة.
تواتر الارضاع يتنوع بشكل واسع, يجب تشجيع طلب التغذية بسبب فوائده في تقليل فقدان الوزن في الفترة التالية مباشرة للولادة وازدياد مدة الارضاع بشكل متسلسل.
يترافق تواتر الارضاع مع انخفاض ارتفاع البيلوروبين في الدم خلال فترة الوليد الباكرة.
ان الوليد بتمام الحمل يتغذى بشكل متوسط 8 مرات باليوم, 6 مرات نهاراً و2 ليلاً.
تميل التغذية أن تكون غير متواترة أول 24-48 ساعة وقد تكون مرات التغذية قليلة لتبلغ 3 مرات أول 24 ساعة.
يزداد التواتر تدريجياً ويصل ذروته حوالي اليوم 5 للحياة.
-ينخفض معدل المراضة بسبب الانتانات الهضمية لدى الأطفال الذين يتغذون بشكل حصري من حليب الأم ل 6 أشهر مقارنة بالأطفال الذين يتقلون تغذية مختلطة بعمر 3-4 أشهر, فحليب الأم يحوي على مواد مناعية واقية تتضمن IgA الافرازي وعوامل نمو, وخلايا مناعية لمفاوية تائية وبائية
-ان الارضاع الطبيعي هو جزء من الدفاع الطبيعي ضد مميزات الارضاع الطبيعي:
انتانات السبيل البولي.
-ويحمي ضد انتانات السبيل التنفسي.
-ان الأطفال المغذون بالارضاع الطبيعي أقل عرضة للأمراض التأتبية مثل الأكزيما والربو.
-يترافق الارضاع الطبيعي مع انخفاض خطر الإصابة بلوكيميا الطفولة الحادة, اللوكيميا اللمفاوية الحادة, داء هودجكن, ورم الأرومة العصبية في الطفولة.
-تنخفض معدلات متلازمة وفاة الطفل المفاجئ بشكل مهم عند الأطفال الذين يتلقون الارضاع الطبيعي.
-بالنسبة للأم: يساعد الارضاع الطبيعي على انطمار الرحم ويقلل خطر النزف بعد الوضع لأن الارضاع يحث اطلاق هرمون الأوكسيتوسين.
-قد يساعد على فقدان الوزن السريع بعد الولادة.
-ان غياب الطمث بسبب ارضاع كامل أو شبه كامل لأكثر من 6 أشهر ذو فعالية 99% تقريباً كمانع حمل, وينخفض الى 97% في 12 شهر مع غياب الطمث.
-يحمي الارضاع الأم من سرطان الثدي قبل انقطاع الطمث, سرطان المبيض, وتخلخل العظام.
رغم أن حليب الثدي هو الغذاء الأول والمثالي للطفل الرضيع, قد لا تسير عملية الارضاع بشكل جيد عند بعض الأمهات حيث تكون أقل من 1% من الأمهات غير قادرات فيزيولوجياً على انتاج كميات كافية من الحليب, ويكون العلاج بالتغذية المناسبة للأم وشرب السوائل وتأمين بيئة مناسبة, مشابهات مضادات الدوبامين, الهرمون المطلق لحاثات الدرق, أوكسيتوسين, في حال لم ينفع العلاج عندها قد تكون هناك حاجة للبدء بالتغذية بالحليب الصنعي للطفل.
-الاهتمام بالحلمة ونطافتها ومتابعة الشقوق الجلدية التي قد تحدث لما للألم الناتج من تأثير على تراجع انتاج الحليب.
-قد تكون هذه الشقوق مدخل للانتان والجراثيم المقيحة.
-غسل اللعوة بالماء والصابون بعد وقبل الارضاع لإزالة الحليب المتجفف والمتجمع والذي قد يسبب تخريش للحلمة.
-في حال كانت الشقوق شديدة يجب عدم السماح بالارضاع في الجانب المصاب الذي يجب افراغه بشكل منتظم بواسطة مضخة حتى شفاء هذه الآفات.
-يجب أن يأخذ الطفل الحلمة واللعوة داخل فمه وليس الحلمة فقط ليتوزع ضغط الحنك الصلب وبالتالي تجنب أذية الحلمة.
الأم المصابة بفيروس نقص المناعة المكتسب, سل فعال غير معالج, تناول بعض الأدوية وعلاج سرطان الثدي, الطفل المصاب بعدم تحمل الغالاكتوز.
ان الإصابة بالتهاب الكبد B,C و الفيروس المضخم للخلايا ليس مضاد استطباب للارضاع.
معظم الأدوية التي تأخذها الأم تفرز في الحليب بتراكيز متفاوتة.
لذلك يجب عدم وصف الأدوية الاعند الحاجة المطلقة واختيار الأدوية ذات نصف العمر الأقصر والأقل سمية.
يجب تناول الدواء من قبل الأم في الفترة القريبة بعد الارضاع في حال كان الدواء على عدة جرعات باليوم, وتناوله قبل أطول فترة نوم للطفل في حال كان الدواء على شكل جرعة وحيدة يومياً.
تجنب تعاطي المخدرات وشرب الكحول خلال الارضاع.
ان النظائر المشعة المستخدمة في التشخيص تظهر بسرعة في الحليب, ولذلك يجب استشارة أخصائي بالطب النووي قبل الاجراء.
قبل اجراء الدراسة بالنظائر المشعة على الأم ضخ الحليب من الثديين وتخزينه في الثلاثة لتغذية الطفل لاحقاً, وبعد اجراء الدراسة يتم ضخ الحليب والتخلص منه وذلك للمحافظة على استمرار انتاجه وذلك لمدة تتراوح بين 15 ساعة و 2 أسبوع وذلك حسب النظير المشع المستخدم.
التهاب الثدي (غير الانتاني):
نتيجة انسداد خروج الحليب من أحد أقسام الثدي.
يتظاهر بمنطقة محمرة متوذمة مؤلمة, تسرع قلب, حمى, أعراض شبيهة بالانفلونزا.
يشفى بزوال الانسداد باستمرار الارضاع وذلك بوضع الطفل بوضعية مناسبة.
التهاب الثدي(الانتاني):
ان المكورات المذهبة هي الأشيع, الصادات تتضمن البنسلين, سيفالوسبورين.
يجب الاستمرار بالارضاع.
خراجة الثدي:
نتيجة التدبير غير المناسب لالتهاب الثدي الانتاني, قد تحتاج نزح جراحي تحت التخدير.
ان الفترة حول الولادة هي فترة خاصة في حياة المرأة بما تحمله من تغييرات مهمة فيزيولوجية ونفسية تؤدي لزيادة خطر تطوير أعراض الاكتئاب والقلق, ان الاكتئاب بعد الولادة اختلاط شائع بعد الولادة يؤثر سلباً على الأم مع خطر حصول انتحار, تأثيرات سلبية على تطور الطفل المعرفي والعاطفي والسلوكي.
من المهم اجراء مسح لتحري الاكتئاب في الفترة بعد الولادة, من الشائع أن تحدث درجة من المزاج الاكتئابي عدة أيام بعد الولادة.
ان حدوث الاباضة خلال 10 أسابيع الأولى بعد الولادة غير محتمل. ان الانتظار لحدوث أول دورة يحمل خطر حدوث حمل, لأن الاباضة غالباً تسبق الطمث.
هناك أربع طرق لتمنيع الحمل خلال الارضاع:
وسائل منع الحمل الحاجزية (الذكرية أو الأنثوية).
حبوب منع البروجسترونية.
وسائل منع الحمل داخل الرحم.
ان تمنيع الحمل المعتمد على انقطاع الطمث الحاصل نتيجة الارضاع ذو فعالية 98% اذا كان الارضاع هو التغذية الحصرية خلال الأشهر 6 الأولى, وتصبح غير موثوقة بعد 6 أشهر وعند ادخال حليب صناعي الى جانب الارضاع واذا كانت المدة بين كل عملية ارضاع أكثر من 4 ساعات نهاراً وأكثر من 6 ساعات ليلاً.
1-F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, Jodi S.Dashe, Barbara L.Hoffman, Brian M.Casey, Catherine Y.Spong. 2018. Williams Obstetrics. 25th Edition. Mc Graw Hill Education.
2-Collins S, Arulkumaran S, Hayes K, Jackson S, Impey L. 2013. Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology. 3rd edition. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS.
3-https://emedicine.medscape.com/article/260187-overview
4-Payne, J.L. and Maguire, J., 2019. Pathophysiological mechanisms implicated in postpartum depression. Frontiers in neuroendocrinology, 52, pp.165-180.
5-https://www.nhs.uk/conditions/contraception/natural-family-planning/
إعداد: د.وسام طيفور